headerImage
 

U kunt zich hieronder inschrijven

U bent door uw verloskundige of gynaecoloog naar ons verwezen voor een medische echo. Deze echo heeft als doel om meer over de zwangerschap en/of de gezondheid van uw ongeboren kindje te weten te komen. 

Het is wel belangrijk om te weten dat een echo geen garantie is voor een gezond kindje, omdat niet alle afwijkingen kunnen worden gezien op een echo.

Omdat u, uw zwangerschap en uw ongeboren kindje de volledige aandacht van onze echoscopist(e) verdienen, willen we u vragen om hier rekening mee te houden in de beslissing wie u verder mee vraagt naar het onderzoek. I.v.m. de Corona pandemie vragen wij u om niet meer dan 1 volwassen begeleider naar het onderzoek mee te nemen en zijn kinderen ook niet welkom. Ook het dragen van een neus-mondkapje of een faceshield tijdens het onderzoek is daarom verplicht.

Meisjesachternaam:*
Voorletters:*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj):*
Straat + huisnr:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Mailadres:*
Zorgverzekeraar:*
Polisnummer:*
Uitgerekende datum
(dd-mm-jjjj) indien bekend:
Welke verloskundige praktijk / arts begeleidt de zwangerschap?:*

Als u al WEL naar BovenMaas prenataal gebeld heeft voor een afspraak, zou u dan hieronder kunnen invullen op welke locatie, datum en tijd u deze afspraak heeft?

Als u nog NIET naar BovenMaas prenataal gebeld heeft voor een afspraak, wilt u dan ons dan direct na het versturen van dit formulier bellen voor een afspraak?  Wij zijn bereikbaar op werkdagen tussen 8:00 - 16:30 op 010 - 73 70 274

Ik meld mij aan voor het volgende echo-onderzoek:*
Datum afspraak (dd-mm-jjjj):
Tijd afspraak (hh:mm):
 
Locatie afspraak:
 
Schrijf de code over:*
Captcha